FORMULARZ ZAMÓWIENIA USŁUGI TRANSPORTU OSÓB Z POTRZEBĄ WSPARCIA W ZAKRESIE MOBILNOŚCI (DOOR-TO-DOOR) NA TERENIE GMINY MEŁGIEW
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Numer telefonu:
Trudność w przemieszczaniu się:
poruszanie się na wózku inwalidzkim
poruszanie się o kulach
osoba niewidoma
osoba słabowidząca
inne trudności w poruszaniu się (jakie?)
Orzeczenie o niepełnosprawności:
tak
nie
Cel podróży:
aktywizacja społeczna
nabycie, przywrócenie lub wzmocnienie kompetencji społecznych, zaradności, samodzielności i aktywności społecznej, m. in. poprzez udział w zajęciach m. in. w centrum integracji społęcznej (cis), klubie integracji społęcznej (kis), dostęp do kultury (kino, teatr itp.), spotkania integracyjne.
zawodowy
utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.
edukacyjny
utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.
zdrowotny
wyeliminowanie lub złagodzenie barier zdrowotnych utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie lub powodujących oddalenie od runku pracy oraz dostęp do usług zdrowotnych (w tym rehabilitacyjnych).
Możliwość skorzystania z innego środka transportu:
tak
nie
Data przejazdu:
Miejsce rozpoczęcia przejazdu (np. adres zamieszkania):
Godzina rozpoczęcia przejazdu:
Miejsce docelowe przejazdu (adres):
Godzina dotarcia na miejsce docelowe:
Miejsce powrotu (adres):
Godzina powrotu:
Potrzeba wsparcia w zakresie wyjścia z domu do pojazdu:
tak
nie
Korzystanie z usługi przez inną osobę:
tak
opiekun lub asystent osoby z niepełnosprawnościami
osoba zależna
pies asystujący
nie
Źródło informacji o usłudze:
organizacja pozarządowa działająca na rzecz osób niepełnosprawnych i/lub osób starszych
instytucja zajmująca się aktywizacją społeczno-zawodową
ośrodek pomocy społecznej
powiatowe centrum pomocy rodzinie
parafia
szkoła
lokalne media
sołtys
radni gminy
pracodawca
inne / jakie?
Wyrażone zgody:
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usługi transportu osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności (door-to-door) na terenie gminy Mełgiew i akceptuję jego treść.
Oświadczam, iż zgodnie z klauzulą informacyjną dostępną na stronie www.melgiew.pl i w siedzibie Urzędu Gminy Mełgiew, zostałem/am ponformowany/a o przysługujących mi prawach dotyczących ochrony moich danych osobowych, ich przetwarzania, powierzenia, sprostowania, cofnięcia zgody na ich przetwarzanie oraz usunięcia danych osobowych w prostej i zrozumiałej formie. Wszystkie moje wątpliwości zostały mi wyjaśnione. Oświadczam, że przekazuję swoje dane osobowe świadomie i dobrowolnie.