Gmina Mełgiew

FORMULARZ ZAMÓWIENIA USŁUGI TRANSPORTU OSÓB Z POTRZEBĄ WSPARCIA W ZAKRESIE MOBILNOŚCI (DOOR-TO-DOOR) NA TERENIE GMINY MEŁGIEW

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Płeć:

Kobieta
Mężczyzna

Numer telefonu:

Trudność w przemieszczaniu się:

poruszanie się na wózku inwalidzkim

poruszanie się o kulach

osoba niewidoma

osoba słabowidząca

inne trudności w poruszaniu się (jakie?)

Orzeczenie o niepełnosprawności:

tak
nie

Cel podróży:

aktywizacja społeczna
nabycie, przywrócenie lub wzmocnienie kompetencji społecznych, zaradności, samodzielności i aktywności społecznej, m. in. poprzez udział w zajęciach m. in. w centrum integracji społęcznej (cis), klubie integracji społęcznej (kis), dostęp do kultury (kino, teatr itp.), spotkania integracyjne.

zawodowy
utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.

edukacyjny
utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.

zdrowotny
wyeliminowanie lub złagodzenie barier zdrowotnych utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie lub powodujących oddalenie od runku pracy oraz dostęp do usług zdrowotnych (w tym rehabilitacyjnych).

Możliwość skorzystania z innego środka transportu:

tak
nie

Data przejazdu:

Miejsce rozpoczęcia przejazdu (np. adres zamieszkania):

Godzina rozpoczęcia przejazdu:

Miejsce docelowe przejazdu (adres):

Godzina dotarcia na miejsce docelowe:

Miejsce powrotu (adres):

Godzina powrotu:

Potrzeba wsparcia w zakresie wyjścia z domu do pojazdu:

tak
nie

Korzystanie z usługi przez inną osobę:

tak
nie

Wyrażone zgody:

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usługi transportu osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności (door-to-door) na terenie gminy Mełgiew i akceptuję jego treść.

Oświadczam, iż zgodnie z klauzulą informacyjną dostępną na stronie www.melgiew.pl i w siedzibie Urzędu Gminy Mełgiew, zostałem/am ponformowany/a o przysługujących mi prawach dotyczących ochrony moich danych osobowych, ich przetwarzania, powierzenia, sprostowania, cofnięcia zgody na ich przetwarzanie oraz usunięcia danych osobowych w prostej i zrozumiałej formie. Wszystkie moje wątpliwości zostały mi wyjaśnione. Oświadczam, że przekazuję swoje dane osobowe świadomie i dobrowolnie.